Contratura Capsular na cirurgia plástica – causas, tratamento e prevenção

Problema responde por quase 40% dos casos de troca de implante mamário
Classificação médica define 4 níveis de contratura capsular
Prótese com revestimento contribui para evitar a alteração

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Quando o assunto é cirurgia plástica para aumento de mamas, é comum ouvir sobre casos de contratura capsular, que pode atrapalhar o sonho das mulheres que colocaram próteses. Mas, existe como controlar esse problema? Por que ocorre? Tem tratamento ou a única saída é remover as próteses implantadas nos seios?

Para responder a essas questões, conversamos com Dr. Alexandre Mendonça Munhoz (CRM-SP 81.555), que nos forneceu esclarecimentos detalhados sobre o assunto. Acompanhe!

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1. O que é contratura capsular?

A contratura capsular é definida como a perda da elasticidade da cápsula que envolve o implante (prótese) de silicone. Habitualmente, é formada por tecido conjuntivo (fibrose) e é um fenômeno natural, após qualquer cirurgia que envolva materiais sintéticos. Processos semelhantes são observados em materiais de síntese óssea (pinos), implantes dentários, marca-passo, ente outros. Como uma ação de defesa do organismo, o sistema imunológico desenvolve uma cicatriz interna sob a forma de várias camadas sobre a prótese. Quando essa reação é muito intensa ocorre maior produção de fibrose, que incide em uma menor elasticidade desta cápsula, o que caracteriza o processo de contratura (maior rigidez). É, atualmente, a complicação mais freqüente pós-cirurgia de implante mamário e está diretamente relacionada ao tempo de uso do implante. Mulheres com próteses há mais de 20 anos apresentam incidência de quase 70% de contratura capsular. Já a taxa de incidência de contratura com menos de cinco anos de colocação do implante é por volta de 5-8%. Hoje, e segundo alguns estudos clínicos, a contratura capsular responde por quase 40% dos casos de troca de implante (mamoplastias secundárias) e 70% dos casos de retirada definitiva do implante.

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2. Após a colocação do implante mamário, o que pode levar o organismo a desenvolver a contratura capsular?

O fenômeno de fibrose é normal, como explicamos, e ocorre naturalmente após qualquer cirurgia. Já o desenvolvimento da fibrose mais intensa e com presença de contratura (perda da elasticidade) apresenta alguns fatores relacionados e predisponentes. Entre estes podemos citar, principalmente, o tempo de uso do implante e a qualidade do material. Outros aspectos relacionados ao desenvolvimento de contratura são: a presença de infecção clínica e subclínica, complicações pós-operatórias como hematomas, seromas, trauma cirúrgico intenso (cirurgias mais amplas como mastectomias), rompimento do implante com extravasamento de silicone para os tecidos vizinhos e a presença de radioterapia nos casos de reconstrução pós-câncer. A superfície do implante de silicone também é um fator determinante na produção da contratura capsular.

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3. Então, podemos dizer que o tipo de textura utilizada nas próteses mamárias tem influência no desenvolvimento da contratura?

É bem conhecido atualmente que as superfícies texturizadas apresentam inúmeros poros microscópicos e com distâncias e profundidades pré-estabelecidas e que influenciam no comportamento da fibrose pós-operatória. Um interessante estudo publicado em 2006 na revista americana Plastic and Reconstructive Surgery avaliou por meio de meta-análise, mais de 90 outros estudos realizados entre 1966 e 2004. Em todos estes estudos pesquisou-se o tipo de revestimento do implante e a incidência de complicações pós-operatórias, como a contratura capsular. Neste estudo em questão, os autores observaram que os implantes de revestimento liso apresentaram cinco vezes maior incidência de contratura capsular que os implantes texturizados, configurando-se assim a textura como um fator protetor para o desenvolvimento deste tipo de complicação. Hoje, sabe-se que os estudos de meta-análise apresentam alto peso epidemiológico uma vez que avaliam casuísticas expressivas e permitem conclusões mais corretas e com maior poder estatístico.

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4. Existem níveis de contratura capsular? (menos intensa, mais intensa)

De maneira geral, as mulheres se queixam em graus mais leves de incômodo e perda da elasticidade da mama. Em graus maiores de contratura, há um endurecimento e assimetrias entre as duas mamas. Em um grau mais avançado pode ocorrer dor ao repouso, limitações para atividades físicas e perda do resultado estético, com deslocamentos do implante. Um autor americano chamado Baker classificou na década de 80 a contratura capsular em quatro níveis de acordo com os sintomas e o exame físico das mamas, conforme denominação abaixo: Baker I: as mulheres sem sintomas locais e, ao exame físico, não há alterações como assimetrias ou deslocamentos. As mamas são macias e não há incômodo na palpação; Baker II: a mama com contratura é menos elástica, podem ocorrer pequenos incômodos e o implante é sentido na palpação. Visualmente não há alteração; Baker III: a mama com contratura é mais dura, o implante pode ser visto e sentido na palpação e há assimetria em relação a outra mama; Baker IV: existem todas as alterações do III acrescido de dor e assimetria grave, com perda do resultado.

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5. No momento da colocação da prótese mamária existe algum procedimento clínico ou medicamento que ajude a prevenir o desenvolvimento da contratura capsular?

Medidas preventivas para a contratura capsular têm como finalidade promover a menor reação possível do material sintético (o implante) com o organismo. Desta forma, deve-se executar uma técnica cirúrgica aprimorada, delicada e com menor trauma ao organismo. Por conseqüência, técnicas menos agressivas também reduzem a incidência de hematomas e seromas, que são também vinculados à contratura. Relacionado com a infecção, deve-se prevalecer o controle absoluto da esterilização da cirurgia, incluindo hospital, materiais e equipe cirúrgica. Realizam-se também aplicação de antibióticos sistêmicos pela via endovenosa durante e após a cirurgia com intuito de prevenir a infecção. Introduzida pela Universidade do Texas pelo Dr.William Adams e publicada em 2007 na revista Plastic and Reconstructive Surgery, aplica-se, junto com o implante de silicone, uma solução que contêm três antibióticos com objetivo de evitar a infecção subclínica no implante e o desenvolvimento da contratura. Além dessas medidas, deve-se tomar todos os cuidados pós-operatórios habituais como repouso relativo, alimentação adequada, evitar o cigarro e curativos adequados com objetivo de favorecer a cicatrização e prevenir eventuais complicações.

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6. Qual o aspecto da mama quando há uma contratura capsular? E a prótese como fica?

Dependendo do grau da contratura, a prótese pode vazar seu conteúdo?As repercussões clínicas da contratura são dependentes da intensidade da mesma. Em graus mais leves (Baker I), as mamas são praticamente normais e não há distorção ou assimetrias. Já em níveis mais avançados (Baker III-IV), podem ocorrer assimetrias importantes, deslocamento da mama e perda do resultado estético. Em relação à prótese, quanto maior o nível da contratura, maior a pressão sobre o implante. Usualmente podem ocorrer ondulamentos pequenos em contraturas menos intensas ou até dobras em contraturas maiores e com deslocamento do implante. Contraturas graves podem levar a um desgaste mais intenso do implante e, em última instância, ao seu rompimento e extravasamento do silicone. Alguns trabalhos clínicos mostram maior incidência de ruptura do implante em graus mais avançados de contratura. Todavia, não necessariamente existe uma relação de causa e efeito uma vez que umas das causas da contratura é o extravasamento do silicone. Desta forma, em algumas situações, o implante pode se romper pelo tempo de uso prolongado, extravasar para a glândula mamária e gerar um processo inflamatório local, causando assim a contratura capsular. Em outras situações, a contratura desencadeada por outras razões pode levar a ruptura do implante.

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7. Existe tratamento não invasivo para combater a contratura capsular ou somente a cirurgia pode ser a saída para estes casos ?

A presença de contraturas capsulares em graus mais leves como Baker II podem ter melhora parcial com emprego de procedimentos não invasivos como massagens e medicações. Realizado por terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, a massagem externa tardia orientada e com aplicação de vibrador e/ou ultrassom pode amenizar ou até solucionar alguns quadros de contratura leve/moderada. Em algumas situações específicas, existem medicações como os inibidores de receptores de leucotrienos, que são mediadores químicos inflamatórios e que intermediam o processo de cicatrização em volta do implante e o desenvolvimento da contratura. O leucotrieno, em específico, é produzido pelos leucócitos e promove inflamação (fibrose) e contração do músculo liso. Utilizado inicialmente para o tratamento da asma pelo fato de relaxar a musculatura lisa dos brônquios, além de reduzir a inflamação, os inibidores, de 20 ou 10mg, ministrados um ou duas vezes ao dia mostraram, também em trabalhos experimentais, uma atuação na inibição da produção da fibrose em nível celular. Isto se deve ao fato de atuarem como antagonistas nos receptores deste mediador químico. Nestes casos, o ideal é iniciar a medicação logo após a cirurgia e mantê-la por, no mínimo, 90 dias com objetivo de inibir a formação da contratura. Como efeito colateral, há relatos de disfunção hepática em raros casos e desta forma exames laboratoriais devem ser realizados periodicamente. Todavia, até o presente momento, as evidências clínicas sobre os reais efeitos destas medicações são pequenas e baseadas em séries clínicas iniciais com número limitado de casos. Estudos futuros são necessários para se avaliar a sua eficácia e segurança. Até o presente momento, o melhor tratamento ainda consiste na prevenção.

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Fonte

Alexandre Mendonça Munhoz (CRM-SP 81.555) – Cirurgião PlásticoGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e residência médica em cirurgia geral e plástica pelo Hospital das Clínicas da FMUSP. Com Mestrado e Doutorado em Cirurgia Plástica na área de Cirurgia Mamária pela Faculdade de Medicina da USP, Dr. Munhoz é Membro Especialista e Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) e membro Consultor do corpo de revisores internacionais das revistas americanas Annals of Plastic Surgery e Plastic Reconstructive Surgery. Além disso, o especialista participa do corpo clínico dos Hospitais Sírio-Libanês, Albert Einstein, Oswaldo Cruz e São Luiz. O cirurgião também foi Coordenador do Grupo de Reconstrução Mamária do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período 2000-2009.   Com uma intensa atuação acadêmica, Dr. Alexandre possui 92 trabalhos científicos publicados em jornais e revistas científicas do meio médico, sendo que 50 estudos estão indexados no www.pubmed.com (site da biblioteca médica norte-americana). O especialista já escreveu 26 capítulos de livros, sendo que 8 deles integram livros internacionais.

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