Descomplicando a Dermatite Atópica (D.A)

Publicado por Marcos Vinhal Campos

em 8 de fevereiro, 2010

Fernanda Aparecida de Ornelas (1)
Marilda Ribeiro Yago (2)

1 – Docente da Universidade Católica de Santos.
2 – Fisioterapeuta pela Universidade Católica de Santos, aluna de pós graduação em Fisiologia do Exercício pela Unifesp.

1. O que é Dermatite Atópica (D.A)?

A Dermatite Atópica (DA) é uma doença inflamatória da pele, de caráter crônico e recidivante, sua característica é pele seca, com lesões de distribuição e morfologia típica que podem sofrer alterações no decorrer de sua evolução, ocorrendo em qualquer idade, em especial nos indivíduos com história pessoal ou familiar de doenças atópicas, como a rinite, a asma e a própria DA, as quais formam a tríade atópica (OTERO et al, 2005).

A tríade atópica pode ser classificada em mista ou pura. A mista manifesta-se por quadro respiratório, enquanto a pura não apresenta doença respiratória associada (PIRES, CESTARI et al, 2005).

Dermatite é o termo utilizado para designar a inflamação das camadas superiores da pele, levando à produção de rubor, bolhas, edema, secreção, crostas, descamações e geralmente, prurido (ARNDT, 1990).

Atopia é o termo que designa alergias manifestadas principalmente no sistema respiratório e na pele (dermatite ou eczema). A tendência para desenvolver atopia é congênita, e vai depender da interação do indivíduo com o ambiente (CASTRO, 2001).

É uma doença muito comum, encontrada mais nas áreas urbanas. Inicia-se geralmente no primeiro ano de vida e pode evoluir para cronicidade, alternando períodos de melhora e piora do quadro clínico. A causa exata desta Dermatite Atópica ainda é desconhecida (AADA, 2005).

2. Quais os sinais e sintomas da Dermatite Atópica?

Na Dermatite Atópica sua base clínica é o prurido e xerose como sintomas e o eczema como sinal (OTERO et al, 2005).

O prurido, que pode ser moderado ou intenso, é um sintoma constante, de sensação desagradável, estando presente em todas as fases da DA. Está relacionado à liberação de mediadores inflamatórios como: histamina, interleucinas, proteases, quininas, prostaglandinas, neuropeptídeos e acetilcolina. Este sintoma é tão importante, que sua ausência torna questionável o diagnóstico de DA. Pode variar de localização, intensidade, ocorrendo geralmente em surtos (BOLOGNA, 2003).

Os atópicos têm um limiar de prurido baixo, o que os leva, diante da intensa
coceira, a sofrerem interferência no sono e nas atividades diurnas. (OLIVEIRA & CESTARI, 2005).

Quase invariavelmente, ocorre a constatação da xerose nos indivíduos atópicos. Embora ainda não exista uma definição exata, esta característica é identificada como uma pele seca, de descamação fina, afetando grande parte da superfície corpórea. A xerose pode durar por toda a vida e modificar-se de acordo com as variações sazonais (OTERO et al, 2005).

Outros fatores podem contribuir para a ocorrência da xerose, como as alterações sudorais e alterações do manto lipídico cutâneo. Comparado a indivíduos normais, alguns estudos demonstraram que em atópicos havia uma diminuição da secreção sebácea. Em estudos histológicos do couro cabeludo de crianças atópicas, verificou-se diminuição do número e tamanho das glândulas sebáceas (SAMPAIO & RIVITTI, 2001).

O eczema também faz parte das manifestações clínicas da DA, referindo-se a presença de vesículas na pele, observadas nas fases iniciais da doença. O eritema é a primeira alteração observada, seguida pelo prurido que induz à coceira, levando ao eczema nas primeiras 24 horas. O aumento da velocidade da substituição epidérmica pela inflamação gera a descamação da pele, aumentada pela xerose típica da pele atópica (OTERO et al, 2005).

As manifestações clínicas da DA possuem características peculiares, compreendendo três fases evolutivas, caracterizadas quanto à morfologia e à localização das lesões: infantil (3 meses aos 2 anos); pré-puberal (2 aos 12 anos); adolescência e adulto (a partir dos 12 anos) (PIRES, CESTARI et al, 2005).

A Dermatite Atópica do Lactente manifesta-se como lesões vesicossecretantes-crostosas, surgindo a partir do terceiro mês de vida. Localizam-se na face predominantemente, especialmente no couro cabeludo e nas regiões dos malares. Podem permanecer localizadas nessas áreas ou estender-se por toda face, pescoço, superfície de extensão dos membros e, em quadros mais graves, generalizar-se. O estado de agitação na criança e a dificuldade de manter o sono são determinados pelo prurido que, frequentemente, é intenso. As lesões nesta fase normalmente são exsudativas, com menor predisposição para liquenificação (espessamento e escoriação da pele). Evoluem por surtos, podendo regredir completamente, apenas melhorar ou persistir com maior ou menor intensidade (BONIFAZI & MENEGHINI, 1989).

A Dermatite Atópica Infantil tanto pode ser uma continuidade da DA do lactente, como surgir meses ou até anos após o desaparecimento deste. O acometimento ocorre, principalmente, nas áreas consideradas marcadores da doença: regiões de dobras, como a antecubital e poplítea. Face, pescoço, punhos, nádegas, face posterior da coxa e dorso das mãos e dos pé são também comumente afetados, sendo que as mãos e pés podem apresentar distrofias ungueais e fissuras dolorosas. Caracteriza-se por dermatite crônica com áreas de liquenificação, escoriações e crostas. Apresenta, na sua evolução, surtos de agudização com eritema, vesiculação e secreção, podendo ocorrer generalização das lesões. O prurido é variável, mas geralmente contínuo e intenso o que leva à coçadura e, consequentemente, às escoriações. (BONIFAZI & MENEGHINI, 1989).

A Dermatite atópica do adolescente e do adulto acomete, preferencialmente, as áreas de flexão como cervical, antecubital e poplítea, ocorrendo também com frequência em punhos, mãos e mamilos. A região da face geralmente é acometida, caracterizando-se por eritema ou palidez, e lesões eczematosas, principalmente nas regiões perioral e periorbital. A tendência das lesões é que sejam mais difusas, eritematosas, descamativas e pouco exsudativas. O prurido é intenso, o que leva a escoriações e liquenificação. A xerose de pele é grande, apresentando-se com descamação fina disseminada e a ocorrência da evolução por surtos, alternado com períodos de melhora e agudização (BONIFAZI & MENEGHINI, 1989).

Passada a infância, pode ocorrer o desaparecimento total das lesões, mas geralmente, a doença tem curso crônico, de longa duração, apresentando períodos de melhora e de piora. É comum após o desaparecimento da dermatite atópica, ocorrer a substituição desta por uma das outras formas de apresentação da atopia. Pode, entretanto, reaparecer na idade adulta com características de pele xerótica e irritada (PITREZ & PITREZ, 1998).

Como se apresenta o diagnóstico e a avaliação da Dermatite Atópica?
Devido ao seu variado espectro clínico, a DA tem diagnóstico realizado por uma anamnese e de um exame clínico minucioso.

Hanifin e Rajka, em 1980, estabeleceram, pela primeira vez, critérios para o diagnóstico da DA, divididos em maiores e menores. De acordo com essa classificação, o paciente deve apresentar três ou mais critérios maiores, além de três ou mais critérios menores. Embora novas propostas diagnósticas tenham sido realizadas, a classificação de Hanifin e Rajka e seus critérios continuam sendo os mais utilizados (PIRES, CESTARI et al, 2005).

Quanto a avaliação da gravidade, um dos índices mais utilizados para fins de pesquisa é o SCORAD.

3. O que é o Scorad?

O SCORing Atopic Dermatitis (Graduando a Dermatite Atópica) é uma das ferramentas clínicas aplicadas para avaliar a severidade da DA da forma mais objetiva possível. É constituído por três critérios que quantificam a extensão da superfície corpórea afetada, a intensidade de seis sinais clínicos e sintomas subjetivos de prurido e perda de sono (Consenso Latino-americano de Dermatite Atópica, 2005).

A extensão da superfície corpórea afetada, adaptada a partir da regra dos nove utilizada nos pacientes queimados, é realizada através da avaliação dos sinais da DA em duas figuras que representam o lado anterior e posterior do corpo humano. Cada segmento do corpo equivale a um percentual estabelecido. Na intensidade dos seis sinais clínicos foram avaliados: eritema, papulação/edema, crostas/exudação, escoriações, liquenificação e xerose na pele não afetada, avaliados em uma escala de 0 a 3. Nos sintomas subjetivos, o paciente avalia o prurido e a insônia com uma escala de 0 a 10, onde 0 é a intensidade mínima e 10 a máxima (PIRES, CESTARI et al, 2005).

4. Quais o fatores desencadeantes da Dermatite Atópica?

Fatores desencadeantes são determinadas substâncias ou condições que podem estimular o aparecimento ou a piora da DA.

Sabe-se que a origem da dermatite atópica envolve interações entre a hereditariedade e o meio ambiente. É necessário compreender que, para prevenir o desenvolvimento da dermatose em pessoas predispostas, necessitamos entender os fatores principais desencadeantes. Identificar e eliminar estes fatores é fundamental para o controle da doença (PIRES, CESTARI et al, 2005).

Os fatores desencadeantes podem ser: alérgicos-irritativos, físicos, agentes infecciosos e fatores emocionais. Alimentos, ácaros, sabões, cosméticos, roupa de lã e banhos prolongados são fatores que podem ser considerados alérgicos-irritantes. Temperaturas extremas, baixa umidade e exercícios físicos que provoquem a sudorese, representam fatores físicos. A piora no quadro da DA também pode ser desencadeada por infecções sistêmicas ou cutâneas, como a causada pelo Staphylococcus aureus ou pela Malassezia sp. Em relação aos fatores emocionais, tanto os positivos como os negativos podem ser desencadeantes, junto com a qualidade das relações sociais e expectativas em relação ao tratamento (PIRES, CESTARI et al, 2005).

5. Quais os cuidados que o paciente deve ter na Dermatite Atópica?

Ainda não existem tratamentos que curem a dermatite atópica, mas há o controle gradual das crises até seu desaparecimento.

1- Combater o ressecamento da pele,
2- Controlar o prurido e
3- Combater a infecção

Estas são medidas básicas para controlar as crises. Devido à perda transdérmica de água aumentada, a pele do atópico tende a xerose e à irritação. Por este motivo longos banhos quentes acentuam o ressecamento da pele, tornando-a mais vulnerável ao aparecimento da dermatite. Com isso, substâncias irritantes do meio ambiente, como poeira, produtos de limpeza, fungos e bactérias, penetram mais facilmente, causando vermelhidão e coceira intensa. Há outros fatores desencadeantes, como o estresse, a maior permanência em ambientes fechados e, em alguns casos, certos tipos de alimentos (PIRES, CESTARI et al, 2005).

Deve-se também ficar atento ao ambiente onde a criança passa o maior tempo. Um lugar arejado, com poucos móveis e cortinas e, se possível, sem tapetes, carpetes e bichos de pelúcia, auxiliam na higiene ambiental (CARVALHO e col, 1996).

Alguns fatores que desencadeiam as doenças atópicas como pó doméstico, pólen e pelos de animais são substâncias difíceis de serem identificadas, o que dificulta a comprovação de sua ação nos pacientes com dermatite atópica. Em relação às alergias alimentares, estudos recentes demonstraram que, aproximadamente, 10% das crianças abaixo de cinco anos poderia se beneficiar com uma dieta de restrição adequada (AADA).

6. Quais as complicações na Dermatite Atópica?

Com a imunidade cutânea diminuída e a possível barreira cutânea defeituosa, vários indivíduos com DA podem desenvolver infecções, estimulando ou complicando a doença (OTERO et al, 2005).

A impetiginização por Staphylococcus aureus é bastante comum. Leva ao aparecimento de pústulas, exsudação e crostas. Outras infecções comuns na DA são as verrugas virais, o molusco contagioso e o herpes simples. Este último pode se disseminar no terreno atópico e levar ao quadro conhecido como erupção variceliforme de Kaposi (PITREZ & PITREZ, 1998).

É descrito também que a prevalência de infecção micótica por Trichophyton rubr é maior em adultos atópicos do que em não atópicos (FREEDBERG, EISEN et al, 2003).

Sendo assim, é essencial o controle da colonização, bem como o tratamento dos processos infecciosos para o melhor controle da Dermatite Atópica.

7. Como se apresenta os fatores psicológicos de uma paciente com Dermatite Atópica?

Um dos desencadeantes mais frequentes na DA é o estresse emocional. A ansiedade, frustração e tristeza podem levar à exacerbação da inflamação da pele e do prurido (AOKI & TAKAOKA, 2005).

São fatores que podem contribuir de forma importante para a piora da DA, levando ao aumento do prurido e a sérios problemas de distúrbios do sono, afetando a criança e os pais. Existe também um alto grau de expectativa em relação ao tratamento, gerando muita ansiedade. É essencial a orientação dos pais sobre a doença e as perspectivas em relação ao tratamento, sendo indicada, em certos casos, a psicoterapia (CARVALHO e col, 1996).

8. Quais os tratamentos clínicos na Dermatite Atópica?

Por se tratar de uma doença crônica, seu tratamento deve ser planejado com perspectiva de longo prazo, pois o objetivo é controle da dermatite através da melhora dos sinais e sintomas e da prevenção das recidivas e das exacerbações (PIRES, CESTARI et al, 2005).

O tratamento será focado em fatores exacerbantes, e dentre eles encontramos as infecções cutâneas que deverão ser tratadas com a introdução de antibioticoterapia sistêmica e, se possível, realizar uma cultura e antibiograma para confirma a eficácia do antibiótico. A utilização de corticóides tópicos é recomendada. Substâncias irritantes de modo geral devem ser evitadas. Para o controle do prurido, anti-histamínicos sistêmicos de primeira geração devem ser ministrados, devido ao seu leve efeito sedativo. Já a pele seca, que é um dos fatores que mais contribuem para a piora da DA, pode ser melhorada com a utilização de emolientes ou hidratantes logo após o banho. Durante o banho deve ser utilizado sabonete neutro de glicerina ou que seja feito a base de óleos naturais. De preferência deve-se usar emolientes por conterem uma maior quantidade de óleo, devendo-se evitar loções ou géis por terem alto poder secativo (CARVALHO e col, 1996).

A fototerapia pode melhorar o quadro em formas resistentes e crônicas, sendo utilizados os raios UVA a UVB. A utilização de imunossupressores em formas graves e resistentes pode ser indicada (SAMPAIO & RIVITTI, 2001).

Indica-se a internação hospitalar com o objetivo de interromper um ciclo de inflamação crônica, podendo ser benéfica quando há possibilidade de fator ambiental suspeito, falta de sono, hostilidade em relação à criança ou abandono de tratamento. Faz-se necessária a orientação e aconselhamento dos pais durante a internação, para que não se repita o ciclo que desencadeou a piora do quadro do atópico (CARVALHO,1996).

Outras formas de tratamento não convencionais vêm sendo utilizadas na busca de uma melhora do quadro clínico do atópico, como a Homeopatia, Medicina Tradicional Chinesa, Acupuntura e Dieta (PIRES, CESTARI et al, 2005).

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